2017 / 9 / 29

建立在研究基礎上的未來展望

 

作者:奇美醫院 腎臟科 陳鋭溢 醫師

 

 

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三個月前,剛進入次專訓練,臨床上有一名很熱心的老師引導我的論文進度,甚至共同討論了很多主題,一步一步的往更完整的雛形邁進,而且老師也不給我太大的壓力,常常說:「這是額外的 loading,我們不急,不要影響到次專科考試。」

 

我感到很幸運,老師是站在我的立場為我著想的,只是對整個研究的全貌和種種細節,似乎還是停留於平常報 journal 陌生的狀態,因此,我利用新思惟《臨床醫師的學術研究:起步、困境、策略與之後的各種可能》,希望能稍微建立起我對於研究到發表的全貌。

 

 

和 reviewer 的斡旋

 

首先,陳一銘醫師娓娓道出 review 審稿的日常。「完整性」方面,一篇從 table 1 直接跳到 table 4、table 5 的論文,馬上被 reject,說明了「圖表處理、資料正確」的基本要求;「科學性」指出「收納與排除條件」、「以結果支持理論」的重要性,而若非大數據,則建議收單一疾病;重要參數(如疾病嚴重度指標),請勿遺漏;最後一步,就是挑戰「原創性」,勿重複報導、嘗試分析臨床次分群,達到精緻研究的目的。

 

吳昭慶醫師,以擔任「Journal of Neurosurgery」editor 的經驗,道出投稿者不為人知的一面。該期刊的接受率約為 16 – 19%,我們很殘酷的看到寫給「editor in chief」的評語和告知「comment for the author」的落差,而殘酷的是:寫給「editor in chief」才是真話啊!吳醫師以實例告訴我們為什麼圖不好、為什麼兩張圖是出自不同病人的影像,以及數據不可信的原因,總而言之,「科學有該有的 pattern」,是 editor 一眼就可以察覺的。

 

 

研究的發展策略

 

林安民醫師以自己的興趣為核心,建立於預防醫學與運動的熱忱,發現研究上台灣做的不多、研討會也甚少討論、缺乏台灣本土資料,因此自己著手做研究,對於達到「量性與質性」的研究,以問卷和訪談進行,並且以回饋禮增加回覆率、多收案來增加樣本數、匿名制使填表者發自內心也符合社會期待。除此之外,考取 ACSM、AFAA、TSCA 三級證照、NSCA 等證照,主動參與並尋找合作夥伴。

 

謝鎮陽醫師則說明在區域醫院資源有限的環境下,甚至平常大家都會遇到的疾病,也可以有一番作為。謝醫師以「中風」為核心,說明一棵樹成長的三個階段:「臨床服務」為根基,「資料架構」為主幹,「發表應用」為成果枝葉。

 

「臨床服務」以「中風」為核心的目的:是因為住院病人為大宗,而且是政策評鑑的焦點,最近也有許多治療方式的創新,所以需要更多研究來回答臨床問題。「資料架構」,分別為 TSR (Taiwan Stroke Registry)、NHIRD (National Health Insurance Research Database),並指出這兩個資料庫的優缺點;最令人驚嘆的是謝醫師發表了 SSI (Stroke Severity Index),成為研究上極具價值的validation paper,說服 reviewer 更相信台灣的資料。

 

 

起步最難的研究奮鬥

 

梁宗榮醫師以自身兩篇 NEJM 的影像為例,說明日常生活的臨床病例就是寫作題材,而且 image 較 original article 所花費的時間成本少,很適合忙碌的外科醫師;其次是不同疾病的相同探討,比如梁醫師舉自己以健保資料庫探討各種疾病的「復發率」,以及罕見卵巢轉移腫瘤於腹腔病例,屢屢被外科期刊拒絕,後來投婦產科期刊成功被接受,說明改變策略的重要性。

 

蘇祐立醫師,根據自己的興趣和臨床熟悉,以及為了解決臨床問題,建立起專屬的資料庫,除此之外,嘗試橫向連結,與其他領域合作,研究共同主題,也因此解決了聘請研究助理經費不足的問題。

 

柳瑞明醫師,以太空船駕駛的故事,說明了一個科別主管傾向「20 個人,每人都至少有一篇第一作者」勝過「一個人有 20 篇第一作者論文」的喜好,這是基於評鑑制度衍生出來的現象,雖然在聽課過程中心中不斷發出「怎麼這樣」的疑惑,但是在問答的階段,柳醫師說明心境上的調適(互相幫忙)也覺得很有道理。

 

柳醫師並提供了 JANEMedSciiThenticate 等網路管道,可以查詢各期刊狀況,若將自己論文的 abstract 輸入,可以查詢與其他論文重複的程度;最後因應資源不足,柳醫師跨界與中醫合作,提供了截然不同的新思維。

 

 

建立在研究基礎上的未來展望

 

協力牙醫診所的郭恬君醫師,只接受其他醫師轉介的病患,並強調「與人為善」的重要性,最令我印象深刻的是,在問答時間有人提到:「如果轉介過來的醫師本身醫術就有問題呢?郭醫師面對的態度是?」郭醫師強調,雖然心中有所掙扎,不過其實轉介醫師也算是客戶,她依然會轉回給原本的醫師。

 

最後兩名是在網路上常耳聞的醫師:李紹榕醫師和蘇怡寧醫師。李紹榕醫師跳脫健保制度,以研究和論文為基礎,創立了「醫者診所」,以專家諮詢、追蹤計畫、遠距醫療、VIP 服務建立起自費服務,有人問到了如何定價的問題,李醫師表示以健保價兩倍定價,目前五、六、七月,三個月中,教授門診收入約專家門診收入的六倍,不過不包括國外醫療的部分。

 

而蘇怡寧醫師更是網路上的名人,能親耳聽到蘇醫師演講讓我們與真實世界更近了一些,蘇醫師一直重複著「做就對了!」,不過我相信蘇醫師對於未來都是經過縝密的思考與規劃,只是當下對於該做的事沒有想太多(像是在台大醫院寫論文、發表),但是卻成為往後孕育事業的基礎。面對健保制度下,醫療品質的下降,蘇醫師堅持應該創造出高 value,雖然定價較高,仍會吸引到特定的客群。最後,蘇醫師以「堅定前進,別人追逐的永遠是我們的昨天」,鼓舞了現場積極的大家。

 

 

後記

 

聽完了整場演講,雖然未必對於現在的論文進度有太大的幫忙,不過,我想可以避免一些錯誤。看到前輩們傑出的表現,也讓自己更有動力往前邁進,論文不只培養了發表能力,更傳遞出一種對於事務負責的生活態度。

 

 

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